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呼福德正神吸机模式以及参数的调节

呼福德正神吸机模式以及参数的调节

  二、呼吸机(respirator)的基础构制和品种 [返回] 因为呼吸机的要紧功用是辅助通气,而对气体相易的影响相对较少,因此称 为通气机(ventilator)更适合实质景况。本文沿用民俗叫法,称 ventilator 为呼 吸机。 呼吸机实质上是一种气体开合,把握体系通过对气体流向的把握而落成辅 助通气的功用。 呼吸机的品种 1.依处事动力分别: 手动、 气动 (以压缩气体为动力) 电动 、 (以电为动力) 。 2.仍吸-呼切换办法分别:定压(压力切换)、定容(容量切换)、依时(时 间切换)。 3.依调控办法分别:单纯、微电脑把握。 三、正压通气的心理学效应 (一)对呼吸功用的影响 1、对呼吸肌的影响 死板通气一方面一共或片面代替呼吸肌做功,使呼吸肌得以松开、停顿;另 一方面通过订正低氧和 CO2 潴留,使呼吸肌做功境遇得以改进。但恒久使用呼 吸时机使呼吸肌浮现废用性萎缩,功用低重,乃至出现呼吸机依赖。为了避免这 种景况的爆发,临床上可按照病情的好转,赐与得当的呼吸负荷。 [返回] 死板感触器和化学感触器的反应机制正在死板通气中的功用: 死板通气使肺扩 张及缺氧和 CO2 潴留的改进,使肺牵张感触器和化学感触器传入呼吸中枢的冲 动削减,自助呼吸受到压迫。其余,胸廓和膈肌死板感触器传入激动的转换,也 可反射性地使自助呼吸压迫。 2、对呼吸动力学的影响 死板通气的要紧目标是通过供给必定的驱动压以取胜呼吸机管道和呼吸体系 的阻力, 把必定潮心胸的气源按必定频率送入肺内。驱动压和比照相干决计潮气 量,用运动方程式(equation of motion)显露为:P=VT/C+F×R,个中 P 为压力, VT 为潮心胸,C 为适应性,R 为阻力,F 为流速。 (1)压力目标 ◎ 吸气峰压(peak dynamic pressure PD)用于取胜胸肺粘滞阻力和弹性 阻力。与吸气流速、潮心胸、气道阻力、胸肺适应性和呼气末正压(PEEP)有 合。 ◎ 平台压(peak static pressure 或 plateau pressure, PS)用于取胜胸肺 弹性阻力。与潮心胸、胸肺适应性 PEEP 相合。若吸入气体正在体内有足够的平 衡时辰,可反应肺泡压。 ◎ 呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP)若无外源性 PEEP,呼气末压应为零。 ◎ 气道均匀压(mean airway pressure, Pmean)为数个周期中气道压的平 均值。与影响 PD 的成分及吸气时辰是非相合。Pmean 的巨细直接与对血汗管 体系的影响相合。 (2)气道阻力(resistance,R) 人工气道负气道阻力填补,与人工气道的管径及长度相合。正压通气对气道 的死板性扩张功用负气道阻力低重。 (3)适应性(compliance, C) 正压通气通过减轻肺水肿和填补肺皮相活性物质的天生,使肺适应性改进。 气道压过高,肺泡过分扩张和肺皮相活性物质的削减,使肺适应性低重。 3.对肺气容积的影响 死板通气通过改进适应性、 低重气道阻力和对气道、肺泡的死板性扩张功用 使肺气容积填补,而 PEEP 的使用使呼气末肺容积填补尤为彰着。 4.对气体分散的影响 (1)时辰常数(time constant TC)TC=R×C,决计气体正在肺内的分散,正 常为 0.4 秒。 正在一个 TC 内, 肺泡充气至最终容积的 63%, 倍 TC 可丰裕 95%, 2 3 倍 TC 可丰裕 100%。局限肺区 TC 的分别形成气体正在肺内分散不均。死板通 气通过改进适应性和低重阻力而改进气体分散。 (2)自助呼吸参预的水平 自助呼吸的主动参预,使外周肺结构扩张较控 制通气明显, 加之膈肌的主动下移可使肺门以下的肺叶扩张,更众的气体进入下 肺区,从而改进了气体的分散。 5.对肺血流和通气/血流比值(V/Q)的影响 (1)改进低氧和 CO2 潴留,缓解肺血管痉挛,低重死腔通气,V/Q 改进。 (2)肺泡压过高,肺血管受压,肺血流削减;通气较差区域的血流增加, 使得分流填补;胸内压填补使回血汗量削减,心输出量低重,进一步使 V/Q 增 加,死腔通气填补。 (3)当自助呼吸参预正压通气时,因为自助呼吸时胸腔压为负压,有利于 血流回流及改进血流分散,从而改进 V/Q。 6.对弥散功用的影响 弥散功用与膜弥散才气、肺血管床容积和气体与血红卵白的勾结速度相合。 正压通气通过减轻肺水肿和填补功用残心胸使膜弥散才气填补,但回血汗量减 少,使肺血管床容积低重,弥散低重。 (二)对轮回体系的影响(心肺交互功用) 正压通气通过对肺容积、胸内压和呼吸功耗的影响而影响轮回体系的功用。 1.肺容积转化对轮回体系的影响 (1)自助神经体系 肺扩张反射性地惹起副交感兴奋,心率和血压低重。 (2) 肺血管阻力 肺容积填补一方面使肺泡方圆肺泡血管 (alveolar vessel) 受压,阻力填补;另一方面,受间质压力(interstitial pressure)影响的肺泡外 血管(extraalveolar vessel)正在肺容积填补时,因为间质弹性回缩力填补,间质 压低重,其阻力低重。但肺容积填补总的净效应是使肺血管阻力填补。肺容积降 低时, 因为肺弹性回缩力低重, 肺泡外血管阻力填补, 同时使终末气道趋于陷闭, 出现低氧性肺血管退缩,肺血管阻力进一步填补。正在 ARDS 和肺间质纤维化患 者加用 PEEP,使功用残心胸填补,正在必定水平上可低重肺血管才气。 (3)对心包腔的挤压 似乎心包填塞,使回血汗量削减,心输出量低重。 紧要时使冠脉受压,心肌供血削减,心功用受损。 (4)左心室(LV)和右心室(RV)的彼此功用 正压通气时,因为 RV 顺 应性的转化较 LV 大,留意包腔压力填补时,RV 容积缩小较 LV 明显,但这种变 化对心输出量的影响何如,取决于双室的退缩才气。另外,正压通气使 RV 舒张 末容积低重,LV 适应性填补,但 LV 舒张末容积的转化取决于肺静脉血流量和 压力。正在自助呼吸存正在时,则爆发与上述相反的转化。 2.胸内压的转化对轮回体系的影响 自助呼吸使胸内压更负,血液回流填补,惹起 RV 前负荷填补,从而心输出 量填补;同时,心脏的退缩受阻使 LV 后负荷填补,心输出量低重。后一种效应 正在寻常时对血活动力学影响不彰着, 但正在胸内压明显低重时 (如急性气道壅闭) , 后负荷和前负荷的填补可诱着急性肺水肿。 正压通气使胸内压填补,对轮回体系的影响与自助呼吸相反。 关于强健心脏,心输出量要紧与前负荷相合,对后负荷的转化相对不敏锐, 正在正压通气时心输出量低重。正在心功用不全者,对前负荷相对不敏锐,要紧与后 负荷相合,故正压通气可正在必定水平上使心输出量填补。 3.呼吸功耗 自助呼吸的呼吸功耗越大,心脏承担越大。正在危宿疾患者,因为缺血、感受 等的影响,心功用常受损,正在心输出量缺乏以代偿呼吸功耗的填补时,往往会发 生呼吸肌怠倦和呼吸衰竭。 正压通气可所有或片面代替自助呼吸,使呼吸功耗降 低,从而减轻心脏的承担。 (三)对其他脏器功用的影响 1.消化体系 正压通气时胃肠道血液灌注和回流受阻,pH 低重,上皮细胞受损,加之正 压通气自身也可动作一种应激性刺激使胃肠道功用受损, 故上机患者易并发上消 化道出血(6~30%)。正压通气时肝脏血液灌注和回流受阻,肝功用受损,胆 汗排泄亦受必定影响。 2.肾脏 因为正压通气时回血汗量和心输出量削减,使肾脏灌注不良,并激活肾素血管危殆素-醛固酮体系(RAAS), 同时抗利尿激素(ADH)排泄填补,从而 导致水钠潴留,乃至肾功用衰竭。但缺氧和 CO2 潴留的改进又有利于肾功用的 还原。 3.中枢神经体系 PaCO2 低重使脑血流削减,颅内压随之低重。正压通气使颅内静脉血回流 抨击,颅内压升高。 总之,正压通气对机体的影响是双向的和全身性的,正在执行正压通气时,即 要衡量利弊,支配住抵触的要紧方面,又要着眼全身,防卫对各脏器功用举行监 测,以随时调治通气形式和相合参数。 四、使用指征 [返回] 上述死板通气的心理效应,即(1)改进通气(2)改进换气及(3)削减呼 吸功耗决计了死板通气可用于改进下述病理心理状况。 A、 通气泵衰竭:呼吸中枢激动发放削减和传导抨击;胸廓的死板功用障 碍;呼吸肌怠倦。 B、换气功用抨击:功用残心胸削减;V/Q 比例失调;肺血分流填补;弥散 抨击。 C、需深化气道执掌者:依旧气道流通,防卫阻滞;操纵某些有呼吸压迫的 药物时。占定是否行死板通气可参考以下条款: ◎ 呼吸衰竭大凡医疗法子无效者; ◎ 呼吸频率大于 35~40 次/分或小于 6~8 次/分; ◎ 呼吸节律分外或自助呼吸轻微或消灭; ◎ 呼吸衰竭伴有紧要认识抨击; ◎ 紧要肺水肿; ◎ PaO2 小于 50mmHg,更加是吸氧后仍小于 50mmHg; ◎ PaCO2 举行性升高,pH 动态低重。 整体适当症: ◎ 肺部疾病:COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、 肺炎、肺栓塞等。 ◎ 脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管无意、药物中毒等所致 中枢性呼衰; ◎ 紧要的胸部疾患或呼吸肌无力; ◎ 心肺苏醒。 禁忌症和相对禁忌症: ◎ 气胸及纵隔气肿未行引流者; ◎ 肺大疱; ◎ 低血容量性息克增补血容量者; ◎ 紧要肺出血; ◎ 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。 占定是否行死板通气除参考以上成分外,还应防卫: ◎ 动态考查病情转化,若操纵常例医疗法子仍不行防卫病情举行性发扬, 应赶早上机; ◎ 正在浮现致命性通气和氧合抨击时,死板通气无绝对禁忌症; ◎ 撤机的不妨性; ◎ 社会和经济成分。 五、呼吸机的操作法子 [返回] (一)呼吸机与患者的接连 1.鼻/面罩 用于无创通气。拔取适合于每个患者的鼻/面罩对保障就手执行死板通气十 分苛重。 2.气管插管 经口插管比经鼻插管容易举行,正在大片面抢救中,都采用经口办法,经鼻插 管欠亨过咽后三角区,不刺激吞咽反射,患者易于耐受,插管时辰依旧较长。 3.气管切开 适当症: ◎ 恒久行死板通气患者; ◎ 已行气管插管,但仍不行就手吸除气管内排泄物; ◎ 头部外伤、上呼吸道狭小或壅闭的患者; ◎ 剖解死腔占潮心胸比例较大的患者,如单侧肺。 (二)通气办法的拔取 本文着重讲述常用通气形式,对少许新的通气形式仅作大凡先容。 ◎ 吸气干系气办法 1.把握通气(controlled medchanical ventilation, CMV) 呼吸机所有代替自助呼吸的通气办法。网罗容积把握通气和压力把握通气。 (1)容积把握通气(volume controlled ventilation, VCV) ① 观念:潮心胸(VT)、呼吸频率(RR)、吸呼比(I/E)和吸气流速完 全由呼吸机来把握。 ② 治疗参数:吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E. ③ 特色:能保障潮心胸的需要,所有代替自助呼吸,有利于呼吸肌停顿; 易爆发人机抗衡、通气缺乏或通气过分,倒霉于呼吸肌训练。 ④ 使用: a、中枢或外周驱动才气很差者。 b、对心肺功用贮备较差者,可供给最大的呼吸维持,以削减氧耗量。如: 躁动担心的 ARDS 患者、息克、急性肺水肿患者。 c、需过分通气者:如闭合性颅脑毁伤。 (2)压力把握通气(pressure controlled ventilation, PCV) ① 观念:预置压力把握水准和吸气时辰。吸气动手后,呼吸机供给的气流 很速气道压抵达预置水准, 之后送气速率减慢以撑持预置压力到吸气已矣,呼气 动手。 ② 治疗参数:FiO2,压力把握水准,RR,I/E。 ③ 特色:吸气流速特色使峰压较低,能改进气体分散和 V/Q,有利于气体 相易。VT 与预置压力水准和胸肺适应性及气道阻力相合,需不时治疗压力把握 水准,以保障得当水准的 VT。 ④ 使用:通气功用差,气道压较高的患者;用于 ARDS 有利于改进换气; 再生儿,婴小儿;补充漏气。 2.同步(辅助)把握通气(Assisted CMV, ACMV) (1)观念:自助呼吸触发呼吸机送气后,呼吸机按预置参数(VT,RR,I/E) 送气;患者无力触发或自助呼吸频率低于预置频率,呼吸机则以预置参数通气。 与 CMV 比拟,独一分别的是必要树立触发聪明度,本来质 RR 可大于预置 RR。 (2)治疗参数:FiO2,触发聪明度 VT,RR,I/E。 (3)特色:具有 CMV 的甜头,并提升了人机调和性;可浮现通气过分。 (4)使用:同 CMV。 3.间歇强制通气(intermittent mandatory ventialtion, IMV)/同步间歇强制 通气(synchronized IMV, SIMV)。 (1)观念:IMV:按预置频率赐与 CMV,实质 IMV 的频率与预置好像,间 隙岁月答应自助呼吸存正在;SIMV:IMV 的每一次送气正在同步触发窗内由自助呼吸 触发,若正在同步触发窗内无触发,呼吸机按预置参数送气,间隙岁月答应自助呼 吸存正在。 (2)治疗参数:FiO2,VT,RR,I/E。SIMV 还需树立触发聪明度。 (3)特色:维持水准可调畛域大(0~100%),能保障必定的通心胸,同时 正在必定水平上答应自助呼吸参预,防卫呼吸肌萎缩,对血汗管体系影响较小;自 主呼吸时不供给通气辅助,需取胜呼吸机回道的阻力。 (4)使用:具有必定自助呼吸,逐步下调 IMV 辅助频率,向撤机过渡;若 自助呼吸频率过速,采用此种办法可低重自助呼吸频率和呼吸功耗。 4.压力维持通气(pressure support ventilation, PSV) (1)观念:吸气竭力抵达触发准绳后,呼吸机供给一高速气流,负气道压 很速抵达预置辅助压力水准以取胜吸气阻力和扩张肺脏, 并撑持此压力到吸气流 速低重至吸气峰流速的必定百分比时,吸气转为呼气。该形式由自助呼吸触发, 并决计 RR 和 I/E,因此有较好的人机调和。而 VT 与预置的压力维持水准、胸肺 呼吸力学特征 (气道阻力和胸肺适应性) 及吸气竭力的巨细相合。 当吸气竭力大, 而气道阻力较小和胸肺适应性较大时,好像的压力维持水准送入的 VT 较大。 (2)治疗参数:FiO2、触发聪明度和压力维持水准。某些呼吸机还可对压 力递增时辰和呼气触发准绳举行治疗。 前者指通过对送气的初始流速举行治疗而 转换压力波形从肇始片面达到峰压的“坡度”(“笔直”或“渐升”),初始流速过大或 过小都市导致人机不调和;后者指对压力维持终止的流速准绳举行治疗。对 COPD 患者,提前终止吸气可伸长呼气时辰,负气体陷闭量削减;对 ARDS 患 者, 延迟终止吸气可填补吸气时辰, 从而填补吸入气体量, 并有利于气体的分散。 (3)特色:属自助呼吸形式,患者感受写意,有利于呼吸肌停顿和训练; 自助呼吸才气较差或呼吸节律不不乱者,易爆发触发凋谢和通气缺乏;压力维持 水准树立不妥,可爆发通气缺乏或过分。 (4)使用:有必定自助呼吸才气,呼吸中枢驱动不乱者;与 IMV 等办法合 用,可正在保障必定通气需求时不致呼吸肌怠倦和萎缩,可用于撤机。 5.指令(最小)分钟通气(mandatory/minimum minute volume ventilation, MVV) 呼吸机按预置的分钟通心胸(MV)通气。自助呼吸的 MV 若低于预置 MV, 缺乏片面由呼吸机供给;若等于或大于预置 MV,呼吸机甩手送气。临床上使用 MVV 要紧是为了保障从把握通气到自助呼吸的逐步过渡,避免通气缺乏爆发。 这种形式关于呼吸浅速者易爆发 CO2 潴留和低氧,故不宜采用。 6.压力治疗容量把握通气 (pressure regulated volume controlled ventilation, PRVCV) 正在操纵 PCV 时,跟着气道阻力和胸肺适应性的转换,必需人工地调治压力 把握水准智力保障必定的 VT。正在操纵 PRVCV 时,呼吸机通过连气儿监测呼吸力 学情况的转化,按照预置 VT 自愿对压力把握水准举行调治,使实质 VT 与预置 VT 相当。 7.容量维持通气(volume support ventilation, VSV) 可将 VSV 看作 PRVCV 与 PSV 的团结。具有 PSV 的特色:自助呼吸触发 并 RR 和 I/E。同时监测呼吸力学的转化以不时调治压力维持水准,使实质 VT 与预置 VT 相当。若两次呼吸间隔抢先 20 秒,则转为 PRVCV。 8.比例辅助通气(proportional assisted ventilation, PAV) 呼吸机通过感知呼吸肌倏得使劲巨细(以倏得吸气流速和容积转化来显露) 来占定倏得吸气恳求的巨细, 并按照当时的吸气气道压供给与之成比例的辅助压 力, 即吸气使劲的巨细决计辅助压力的水准,而且自助呼吸永远把握着呼吸步地 (吸气流速,VT,RR,I/E),故有人称之为“呼吸肌的扩展”。PAV 和 PSV 雷同, 只合用于呼吸中枢驱动寻常或偏高的患者。咱们将 PAV 与 PSV 正在 COPD 患者 中举行比照探究,解说该形式具有较好的人机调和,患者自愿称心,正在撑持基础 好像的通气需求时能彰着低重气道峰压,有必定的上风。 另外,上述通气形式可彼此组合,如 SIMV+PSV 等。 ◎ 吸-呼切换办法 吸-呼切换办法依呼吸机的品种分别而分别。常睹的办法有压力切换、容量 切换、时辰切换和流速切换,即吸气抵达预置的压力、容量、时辰或流速则转为 呼气。摩登呼吸机可能是两种以上办法的勾结,如压力-时辰切换。 ◎ 呼气末状况调定 1.呼气末正压(PEEP) 呼气末正压借助于呼气管道中的阻力阀等装备负气道压高于大气压水准即得回 PEEP。它可能出现如下心理学效应: (1)负气道压处于正压水准,均匀气道压升高。 (2)必定水准的 PEEP,通过对小气道和肺泡的死板性扩张功用,使萎缩 陷肺泡从头绽放,肺皮相活性物质开释填补,肺水肿减轻,故可能使肺适应性增 加,气道阻力低重,加之对内源性呼吸末正压(PEEPi)的抗衡功用,有利于改 善通气。 (3)功用残心胸填补,气体分散正在各肺区间趋于一概,QS/QT 低重,V/Q 改进。 (4)弥散填补。 但 PEEP 过高除对血活动力学出现倒霉影响外,还使肺泡处于过分扩张的状 态,适应性低重,漫长会惹起肺泡上皮和毛细血管内皮损,通透性填补,变成所 谓的“容积伤”(volutrauma)。由此可睹,PEEP 的功用是双相的,临床上应根 据气体相易、呼吸力学和血活动力学的监测治疗 PEEP. 2.呼气末负压(negative end expiratory pressure, NEEP) 呼气末气道压低于大气压水准即为 NEEP。使用 NEEP 可低重均匀气道压 及胸内压,有利于静脉血回流,可用于心功用不全和上气道梗阻的患者。但因为 NEEP 能负气道和肺泡萎陷,目前已很少使用。 ◎ 双相状况调定 1.接续气道正压(continuous positive airway pressure, CPAP) 气道压正在吸气相和呼气相都依旧必定的正压水准即为 CPAP。 当患者吸气使 气道压低于 CPAP 水准时,呼吸机通过接续气流或按需气流供气,负气道压维 持正在 CPAP 水准;当呼气负气道压高于 CPAP 时,呼气阀翻开以开释气体,仍 负气道压撑持正在 CPAP 水准。因而,CPAP 实质上是一种自助呼吸形式,吸气 VT 与 CPAP 水准、吸气竭力和呼吸力学情况相合。它与 PEEP 分别之处正在于前 者是通过对接续气流的治疗而得回动态的,相对不乱的接续气道正压,尔后者是 通过正在呼气末操纵附加阻力装备得回一个静态的、 随自助呼吸强弱动摇的呼气末 正压。CPAP 的心理学效应与 PEEP 基础宛如。 2.气道压力开释通气(airway pressure release ventilation, APRV) APRV 是正在 CPAP 气道的本原上以必定的频率开释压力,压力开释水准和 时辰是非可调。正在压力开释岁月,肺部将被动地排气,相当于呼气,如许可能排 出更众的 CO2。当短暂的压力开释已矣后,气道压力又还原到原有 CPAP 水准, 这相当于吸气经过。因而,APRV 较 CPAP 填补了肺泡通气,而与 CMV+PEEP 比拟,APRV 明显低重了气道峰压。 3.双相间隙正压气道通气(biphasic interminttent positive airway pressure, BIPAP) BIPAP 为一种双水准 CPAP 的通气形式,自助呼吸正在双相压力水准均可自 由存正在。高水准 CPAP 和低水准 CPAP 按必定频率举行切换,两者所占时辰比 例可调。该形式答应自助呼吸与把握通气并存,能达成从 PCV 到 CPAP 的逐步 过渡,具有较广的临床使用和较好的人机调和。实质成绩与 APRV 好像。实情 上,倘若正在 BIPAP 中使低水准 CPAP 所占时辰很短,即相当于 APRV。 正在实质处事中,又可从分别的角度将通气形式举行分类: (1)按所供给的呼吸功是否一共或片面代替自助呼吸可分为: A、所有维持通气:呼吸功一共由呼吸机落成,如 CMV,合用于呼吸中枢 和外周驱动才气很差的患者。 B、片面维持通气:呼吸功由呼吸机和自助呼吸协同落成,如 SIMV、PSV 等,合用于有必定自助呼吸才气的患者。 片面维持通气较所有维持通气具有必定的优良性:可避免呼吸肌萎缩,呼吸 机易于和自助呼吸同步, 不良血活动力学的影响和气压伤及通气缺乏或过分的发 生也因而削减,并能逐步过渡到撤机。 (2)按通气方针可分为: A、压力方针通气:如 PCV、PSV、BIPAP 等。 B、容积方针通气:如 VCV、IMV 等。 压力方针通气正在吸气动手后供给的高速气流负气道压很速抵达方针压力水 平, 之后按照自助呼吸使劲和呼吸力学情况调治流速,负气道压撑持正在方针压力 水准,与容积方针通气比拟,正在改进气体分散和 V/Q 比值、填补人机调和和降 低气道峰压方面有必定的优良性;但不行保障潮心胸的恒定需要。近创制年发扬 起来的少许新型通气形式,如 PRVCV、VSV 等,则将两者的利益集于一身,值 得进一步探究。 (三)呼吸机参数的调定 1.FiO2:>50%时需警卫氧中毒。准则是正在保障氧合的景况下,尽不妨操纵 较低的 FiO2。 2.VT:大凡为 6~15ml/kg,福德正神实质使用时诮按照血气和呼吸力学等监测目标不 断调治。 容积方针通气形式预置 VT 压力方针通气形式通过治疗压力把握水准 (如 PCV)和压力辅助水准(如 PSV)来得回必定量的 VT。近来的探究察觉:过大 的 VT 使肺泡过分扩张,而且,随呼吸周期的一再牵拉会导致紧要的气压伤,直 接影响患者的预后。因而,目前对 VT 的治疗是以避免气道压过高为准则,尽管 平台压不抢先 30~50cmH2O; 而关于肺有用通气容积削减的疾病(如 ARDS), 应采用小潮心胸(6~8mm/kg)通气。PSV 的水准大凡不抢先 25~30 cmH2O, 若正在此水准仍不行知足通气恳求,应试虑改用其它通气办法。 3.RR:(1)应与 VT 相配合,以保障必定的 MV;(2)应按照原发病而定: 慢频率通气有利于呼气,般为 12~20 次/分;而正在 ARDS 等控制性通气抨击的 疾病以较速的频率辅以较小的潮心胸通气, 有利于削减取胜弹性阻力所做的功和 对血汗管体系的不良影响;(3)应按照自助呼吸才气而定;如采用 SIMV 时, 可跟着自助呼吸才气的不时强化而逐步下调 SIMV 的辅助频率。 4.I/E:大凡为 1/2。采用较小 I/E,可伸长呼气时辰,有利于呼气,正在 COPD 和哮喘常用, 大凡可小于 1/2。 ARDS 可得当增大 I/E, 正在 乃至采用反比通气 (I/E >1),使吸气时辰伸长,均匀气道压升高,乃至使 PEEPi 也填补,有利于改进 气体分散和氧合。但过高的均匀气道压往往会对血活动力学出现较大的倒霉影 响,而且人机配合难以调和,有时需操纵平静剂或肌松剂。 5.吸气末正压时辰:指吸气已矣至呼气动手这段时辰,大凡不抢先呼吸周期 的 20%。较长的吸气末正压时辰有利于气体正在肺内的分散,削减死腔通气,但 使均匀气道压增高,对血活动力学倒霉。 6.PEEP:目前引荐“最佳 PEEP(best PEEP)”的观念:(1)最佳氧合状 态;(2)最大氧运输量(DO2);(3)最好适应性;(4)最低肺血管阻力; (5)最低 Q S/Q T;(6)抵达上述恳求的最小 PEEP。但正在实质操作时,可按照 病情和监测条款举行, 大凡从低水准动手, 逐步上调, 待病情好转, 再逐步下调。 7.同步触发聪明度(trigger):可分为压力和流速触发两种。大凡以为,吸 气动手到呼吸机动手送气时辰越短越好。压力触发很难低于 110~120ms,而流 速触发可低于 100ms,大凡以为后者的呼吸功耗小于前者。触发聪明度的树立 准则为: 正在避免假触发的景况下尽不妨小。 大凡置于-1~-3 cmH2O 或 1~2L/min。 8.流速波形:大凡有方波、正弦波、加快波和减速波四种。个中减速波与其 他三种波形比拟,负气道峰压更低、气体分散更佳、氧合改进更彰着,因此临床 使用越来越普及。 9.叹气 (sigh) :死板通气中心断赐与高于潮心胸 50%或 100%的大心胸以防 止肺泡萎陷的法子。常用于恒久卧床、咳嗽反射削弱、排泄物引流不畅的患者。 (四)呼吸机与自助呼吸的抗衡 1.观念 呼吸肌使劲和呼吸机送气办法的不调和。 为了避免呼吸机与自助呼吸的抗衡 应正在以下枢纽使自助呼吸和呼吸机之间依旧一概;(1)吸气触发;(2)流速 波形;(3)潮心胸巨细;(4)吸呼切换。 2.外示和监测 (1) 患者躁动担心, 呼吸节律和动度不轨则,心率和血压动摇,SpO2 低重, 呼吸机报警。 (2)呼吸力学波形:压力-时辰弧线和流速-时辰弧线)定量监测:WOB(呼吸功)、VO2(氧耗量)、EE(静息能量损耗)和 PTP (压力-时辰乘积)填补。 3.处罚 踊跃寻找源由最为苛重。 (1)患者成分:除做好证明处事外,各样病情转化是常睹源由,应通过查 体和须要的辅助检讨举行识别。 (2)呼吸机、呼吸管道成分:如为呼吸机滞碍,应以浅易呼吸器替代呼吸 机;呼吸管道源由:如管道脱开、插管移位和痰痂变成等。 (3)呼吸形式和参数树立不妥:应针对上述各枢纽举行处罚。 (4)须要时可操纵平静或肌松剂。 (五)人工气道的执掌 1.吸入气体的加温加湿题目 气管插管或切开的患者落空了上呼吸道的温、湿化功用,死板通气时需操纵 加温加湿器予以补充。恳求吸入气体温度正在 32~36℃,相对湿度 100%,24 小 时湿化液量起码 250ml。 2.吸痰 每次吸痰前后予高浓度氧(FiO2>70%)吸入 2 分钟,吸痰时辰小于 15 秒, 吸痰中应防卫防卫交叉感受。 3.雾化吸入 通过文丘里效应将药物水溶液雾化成 5~10μm 微滴送入气道后正在局限阐扬 药物功用。常用药物有扩支药(β2 受体兴奋剂、糖皮质激素等),有时操纵氨基糖 甙类等抗生素。 4.气管内滴入 平常用于稀释、化解痰液。每 1/2~1 小时一次从容注放气管深部。 5.气囊充放气 气管粘膜下毛细血管内压约为 25mmHg,为避免粘膜缺血坏死,气囊内压 须<25mmHg(正在保障气管导管与气管间间隙基础不漏气的条件下,尽不妨低重 充气压力);每 4 小时将气囊放气 5 分钟(放气前务须吸净气囊上坠积物)。 六、 呼吸机处事参数的治疗:四大参数:潮心胸、压力、流量、时辰(含呼吸 频率、吸呼比)。 1. 潮心胸:潮气输出量必定要大于人的心理潮心胸,心理潮心胸为 6~10 毫升/ 公斤,而呼吸机的潮气输出量可达 10~15 毫升/公斤,往往是心理潮心胸的 1~2 倍。还要按照胸部滚动、听诊两肺进气景况、参考压力二外、血气剖析进一步骤 节。 2. 吸呼频率:亲近心理呼吸频率。再生儿 40~50 次/分,婴儿 30~40 次/分,年 长儿 20~30 次/分,成人 16~20 次/分。潮心胸*呼吸频率=每分通心胸 3. 吸呼比:大凡 1:1.5~2,壅闭性通气抨击可调至 1:3 或更长的呼气时辰, 控制性通气抨击可调至 1:1。 4. 压力:大凡指气道峰压(PIP),当肺部适应性寻常时,吸气压力峰值大凡为 10~20 厘米水柱,肺部病变轻度:20~25 厘米水柱;中度:25~30 毫米水柱; 重度:30 厘米水柱以上,RDS、肺出血时可达 60 厘米水柱以上。但大凡正在 30 以下,再生儿较上述压力低 5 厘米水柱。 5. PEEP 操纵 IPPV 的患儿大凡给 PEEP2~3 厘米水柱是适合心理情况的,当苛 重换气抨击时(RDS、肺水肿、肺出血)需填补 PEEP,大凡正在 4~10 厘米水柱, 病情紧要者可达 15 乃至 20 厘米水柱以上。当吸氧浓度抢先 60%(FiO2 大于 0.6)时,如动脉血氧分压仍低于 80 毫米汞柱,应以填补 PEEP 为主,直到动 脉血氧分压抢先 80 毫米汞柱。PEEP 每填补或削减 1~2 毫米水柱,都市对血氧 出现很大影响,这种影响数分钟内即可浮现,削减 PEEP 应逐步举行,并防卫 监测血氧转化。PEEP 数值可从压力二外指针呼气末的名望读出。(有特意显示 的更好) 6. 流速:起码需每分种通心胸的两倍,大凡 4~10 升/分钟。???? 七、 按照血气剖析进一步治疗:最先要检讨呼吸道是否流通、气管导管的名望、 两肺进气是否优良、呼吸机是否寻常送气、有无漏气。 治疗法子: 1. PaO2 过低时:(1)提升吸氧浓度(2)填补 PEEP 值(3)如通气缺乏可增 加每分钟通心胸、伸长吸气时辰、吸气末停止等。 2. PaO2 过高时:(1)低重吸氧浓度(2)逐步低重 PEEP 值。 3. PaCO2 过高时:(1)填补呼吸频率(2)填补潮心胸:定容型可直接治疗, 定压型加大预调压力,依时型填补流量及提升压力控制。 4. PaCO2 过低时:(1)减慢呼吸频率。可同时伸长呼气和吸气时辰,但应以 伸长呼气时辰为主,不然将其相反功用。须要时可改成 IMV 办法。(2)减小潮 心胸:定容型可直接治疗,定压型可低重预调压力,依时型可削减流量、低重压 力控制。 八、 湿化题目:加温湿化:成绩最好,罐中水温 50~70 摄氏度,准绳管长 1.25 米,出口处气体温度 30~35 摄氏度,湿度 98~99%。湿化液只可用蒸馏水。雾 化器:温度低,刺激性大。病人较难担当。气管内直接滴注:格外是气道有痰痂 壅闭时, 滴注后一再拍背、 吸痰, 常能破除通气不良。 整体法子: 成年人每 20~40 分钟滴入 0.45~0.9 盐水 2 毫升,或以 4~6 滴/分的速率滴入,总量大于 200 毫 升/天,儿童每 20~30 分钟滴入 3~10 滴,以气道排泄物稀少、能就手吸引、无痰痂 为宜。人工鼻。略。 九、 吸氧浓度(FiO2):大凡机械氧浓度从 21~100%可调。既要订正低氧血症, 又要防卫氧中毒。大凡不宜抢先 0.5~0.6,如抢先 0.6 时辰应小于 24 小时。目 标:以最低的吸氧浓度使动脉血 PaO2 大于 60 毫米汞柱(8.0Kpa)。如给氧后紫 绀不行缓解可加用 PEEP。苏醒时可用 1.0 氧气,不必顾及氧中毒。

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